人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020—2024）

人身保险合同纠纷案件审判白皮书 

目 录

引 言 .............................................................................................. 1 

第一部分 人身保险合同纠纷案件的审理概况及特点 ....................................... 2 

一、人身保险合同纠纷案件的审理概况...............................................................2

二、人身保险合同纠纷案件的特点 .....................................................................5

第二部分 人身保险合同纠纷案件中的典型问题 .............................................. 6 

一、人身保险合同投保阶段............................................................................... 6

二、人身保险合同履行阶段...............................................................................10

三、人身保险合同理赔阶段...............................................................................11

第三部分 人身保险合同纠纷案件的审理思路 .................................................14 

一、人身保险合同投保阶段...............................................................................14

二、人身保险合同履行阶段...............................................................................17

三、人身保险合同理赔阶段...............................................................................18

第四部分 朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制与审判理念  .......................... 21 

一、朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制 ......................................................21

二、朝阳法院人身保险合同纠纷案件审判理念 ......................................................22

第五部分 朝阳法院对人身保险行业高质量发展的建议 ...................................... 24 

一、行政监管层面............................................................................................24

二、行业协会层面 ...........................................................................................25

三、保险人层面 ...............................................................................................25

四、保险消费者层面 ........................................................................................27

第六部分 朝阳法院人身保险合同纠纷典型案例 .............................................. 30 

结 语 .................................................................................................57 

【附件】 .............................................................................................58

引 言

习近平总书记在中央金融工作会议上强调，金融工作要坚持以人民为中心的价值取向。保险事业根本上是为人民群众生命财产安全加强保障、增进人民福祉的事业。2024 年 9 月 11 日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，其中提出要以强监管、防风险、促高质量发展为主线，充分发挥保险业经济减震器和社会稳定器的功能，提升保险保障能力和服务水平，保护保险消费者合法权益，更好满足人民群众日益增长的保险保障和财富管理需求。人身保险作为保险业的重要分支，直接关系到人民群众养老、医疗、意外保障等多方面的切身利益，其健康发展对于筑牢民生保障网、推动社会和谐具有重要意义。为进一步妥善化解人身保险合同纠纷1，深入发现问题，提示行业风险，北京市朝阳区人民法院（以下简称朝阳法院）对 2020 年至 2024年审理的 516 件人身保险合同纠纷案件进行深入调查研究。通过梳理案件基本情况，分析案件特点及纠纷成因，在总结案件典型问题及审判思路的同时，探索人身保险行业发展的有效路径，并提出相关意见建议，以期为保护保险消费者合法权益，促进保险行业高质量发展提供有益参考。1 

人身保险合同纠纷为最高人民法院发布的《民事案件案由规定》的三级案由，项下包括健康保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷三个四级案由。2

第一部分 人身保险合同纠纷案件的审理概况及特点

随着社会经济的发展及居民风险意识的增强，人身保险产品受到金融消费者广泛关注。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险1，即当被保险人发生死亡、伤残或疾病等保险事故时，保险人根据保险合同向被保险人一方给付保险金的保险形式。人身保险合同纠纷案件涉及健康保险2、人寿保险3、意外伤害保险4三大类产品，贯穿投保、承保、理赔等环节。

一、人身保险合同纠纷案件的审理概况

从收、结案情况看，朝阳法院近五年共受理人身保险合同纠纷案件 516 件，占受理保险纠纷案件的 13%，审结案件 432 件。其中，审结健康保险合同纠纷 219 件，人寿保险合同纠纷 108件，意外伤害保险合同纠纷 105 件。1 

《中华人民共和国保险法》第十二条第三款：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”2 

健康保险是指在被保险人身体出现疾病时，由保险人向其支付保险金的人身保险，主要包括医疗险、重疾险等。3 

人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险。4 

意外伤害保险以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因意外事故造成残疾或死亡时，保险公司按照保险合同约定给付保险金，意外伤害保险中对于意外的定义主要包含四个要素：一是突发的，二是外来的，三是非本意的，四是非疾病的。3

从结案方式看，人身保险合同纠纷案件调撤率较高。审结的 432件案件中，以撤诉、调解方式结案 271 件，占比 63%；以判决方式结案 155 件，占比 36%；裁定驳回起诉 6 件，占比 1％。在以判决方式结案的案件中，涉重疾险纠纷 53 件，占比 34%；意外险纠纷 31 件，占比 20%；人寿险纠纷 26 件，占比 17%。医疗险纠纷 22 件，占比 14%；其他险种纠纷 23 件，占比 15%。其中人寿险纠纷涉及分红险、年金险、万能险等兼具投资属性的寿险产品，案件标的额通常在 100 万元以上。4

从争议主要类型来看，判决案件的争议焦点包括以下方面：涉投保人如实告知义务 52 件，占比 34%；涉保险人明确说明义务 26 件，占比 17%；涉保险人提示义务 24 件，占比 15%；涉免责条款认定 22 件，占比 14%；涉保险人健康询问义务 19 件，占比 12%；涉重大疾病认定9 件，占比 6%；其他争议焦点占比 2%，主要包括是否在等待期内发病、意外事故的认定、欺诈的认定、受益人的认定等。

从投保方式来看，涉互联网人身保险案件占统计期内人身保险纠纷案件的比例为 94.93%。实践中，部分人身保险在投保过程中，即使存在保险人线下推荐、展业的情况，但最终的合同缔结基本均通过线上方式完成。

从当事人具体主张及裁判结果来看，判决案件中原告的主张集中表现为给付保险金，占比达 83%。其余主张包括解除或撤销合同、履行保险合同附随义务等。对于原告的主张，支持全部或部分诉讼请求案件为 95 件，支持率达 61%；驳回原告全部诉讼请求案件 60 件，占比 39%。5

二、人身保险合同纠纷案件的特点

（一）案件所涉法律问题相对集中 

人身保险合同纠纷案件争议焦点集中在如何判断投保人是否尽到如实告知义务、如何确定保险责任范围及事故原因查明、如何认定保险条款的效力并对条款进行解释等。例如，在投保人履行如实告知义务方面，通常因投保人对该义务重要性的认识缺乏，对保险人询问内容随意作答，甚至存在瞒报、隐匿相关病症情形，未能准确、真实履行如实告知说明义务，导致保险合同解除，无法获得保险理赔。此外，投保人与保险人对于应如实告知的疾病与理赔疾病之间的内涵及关联性存在分歧，导致双方对保险人是否全面履行健康询问义务、投保人如实告知义务内容的范围存在争议。

（二）矛盾纠纷实质化解率较高 

虽然人身保险合同纠纷案件争议较大，但纠纷双方通常具有较为良好的调解意愿，在事实较为清晰的案件中，法院通过发挥先行调解、示范判决、专业化审判等优势，针对案件涉及的专业问题、条款理解进行释法说理，保证当事人在较大程度上充分了解自身权益和责任，并积极寻求双方利益平衡点，使得人身保险合同纠纷案件的调解、撤诉率整体较高，矛盾纠纷实质化解效果突出。

（三）健康保险案件中广涉医学专业知识 

健康保险合同纠纷案件与人身健康息息相关，通常涉及重大疾病认定、医学诊疗技术、诊断标准等专业医学知识。部分案件中，因保险条款中对疾病的定义与医学领域的认识存在差异，以及因医学技术发展所导致诊疗技术创新与保险条款滞后性之间的问题，导致被保险人理赔时诊断的疾病是否属于保险责任范围产生争议。

（四）线上投保方式显著增加 

数字时代，人身保险投保模式与互联网紧密接轨。样本数据显示，人身保险合同通过互联网投保已成为主要的投保方式。线上投保增加了保险公司的保险业务规模以及保险消费者投保的便捷性与自主性。与此同时，因互联网投保中条款解读及沟通互动受限、电子证据保存及提交等问题，导致保险人应履行的健康询问义务、提示说明义务及投保人的如实告知义务的程序简化、标准不统一。

第二部分 人身保险合同纠纷案件中的典型问题

人身保险关乎保险人、投保人、被保险人利益的平衡。对投保人而言，保险合同文本由保险人提供，由于专业、信息及缔约地位的不平等，保险人在投保时需对格式条款、免责条款履行相应的提示、说明义务。同时，被保险人的健康状况关乎承保风险，投保人的如实告知直接影响保险人的承保决定，为平衡各方利益，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条规定了保险人的询问义务及投保人如实告知义务。此外，鉴于保险条款内容涉及专业领域，争议通常还会涉及对合同条款理解的分歧等。本部分将从投保、履约及理赔环节梳理人身保险合同纠纷案件中的典型问题。

一、人身保险合同投保阶段

（一）保险人的提示及明确说明义务 

保险合同是典型的格式合同，为保障投保人合法权益，使投保人在公平合理、充分了解格式条款的前提下缔结保险合同，我国保险法明确规定了保险人对保险合同中免除保险人责任的条款负有提示及明确说明义务。实践中，提示及明确说明义务的履行情况，往往也是投保人、被保险人与保险人之间产生争议的焦点问题，具体包括以下三个方面：

1.提示方式不显著。近年来随着数字经济的快速发展，互联网线上投保方式日益普遍，然而部分保险公司缺少统一、规范的线上投保操作流程，有些保险人设计的投保页面只有主动点击才会出现保险条款，或虽主动弹出保险条款，但因排版等问题，条款的内容在形式上并无明确区分，并未采用特殊字体、颜色或者符号等特别标识对免除保险人责任条款进行提示。

2.说明义务不达标。保险合同条款尤其是重疾险产品，往往长达数十页，且具有大量专业词汇。实践中，部分保险业务员在履行明确说明义务时存在不实说明、应说明而未说明、说明内容不明确等情形，为后续纠纷埋下隐患。

3.证据证明力存争议。提示及明确说明义务的举证责任一般由保险人承担。实践中，保险人通常会提交线下投保时投保人签字确认的书面声明或线上投保时的投保流程演示视频以证明其履行明确说明义务。但线上投保流程演示视频往往并不具有针对性，无法切实反映投保人投保时的情况；部分保险人提交的投保人签字确认的书面声明的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”或为“请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等合同条款，权衡保险需要和缴费能力后，再作出投保决定”等内容，并不足以证明保险人已尽到对具体条款的明确说明义务。

（二）保险人的健康询问义务 

1.健康询问问题缺乏针对性。健康询问内容包括“是否出现过心慌、胸闷、气短”等笼统性表述症状，或在分红型保险中询问“是否患有结节、高血压”等与特定疾病并无直接因果关系的问题。发生保险事故后，保险人以存在前述情形为由主张投保人未如实告知而拒绝理赔。

2.健康询问排版设计缺乏合理性。部分保险合同将关乎承保决定、影响保险费率的健康询问一栏内嵌于几十页的保险文本中，内容字体狭小、排版密集，无法引起投保人注意。部分询问内容仅能勾选是与否选项，并无可以由投保人另行填写问题的回答栏，致使投保人对确定性不强的问题无法详细告知。

3.健康询问术语缺乏明确说明。部分健康询问内容以“曾经患有”“曾经确诊”“患有疾病”作限定，“曾经”的时间节点，“确诊”“疾病”等术语的含义，均缺乏明确标准，易产生歧义。如甲状腺结节是否属于甲状腺疾病，对投保人而言缺乏明确的判断标准，保险公司亦未对甲状腺疾病术语进行合理提示及解释。

4.连续投保缺乏再次询问环节。初次投保后，被保险人的健康状况可能会随着时间发生变化，针对保险期间为一年的保单，无论是保证续保还是不保证续保保单，第二年之后的续保通常采取自动扣款方式，未再次设置健康询问环节，对投保人、被保险人健康状况的变化或出现了影响承保风险的新情况，保险人未全面了解。

（三）投保人的如实告知义务 9

保险人根据投保人如实告知的事项，科学评估风险后作出承保决定并确定保险费，体现了对价平衡原则，但实践中投保人存在未如实告知的情况。

1.部分投保人如实告知义务履行不充分，违反最大诚信原则“带病投保”，甚至在多家保险公司投保。在投保后两年内不去医院就诊，回避医院就诊记录，在投保两年期满后就诊治疗，并向保险公司申请理赔，利用保险法第十六条解除保险合同两年除斥期间的规定，主张不法保险金。

2.投保人对健康询问内容的重要性认识不足。部分保险人投保流程缺乏科学性，健康询问未引起投保人足够注意，投保人未曾注意健康询问问题。部分投保人对健康询问内容未能认真如实回答，甚至未经阅读即全部勾选“否”，或者按照保险销售人员的要求全部勾选“否”，导致出现未如实告知重要事项的情况。部分保险代理人回避健康询问环节，代投保人勾选相关内容后未告知投保人。

（四）保险人的依法合规展业 

实践中出现保险代理人销售推荐内容与合同约定不一致的情况。

1.模糊保险的性质误导销售。部分保险销售人员以理财或存款之名模糊寿险的性质，将分红型保险、两全型保险、年金保险推介为储蓄存款或者理财产品，并口头承诺到期全额退保并支付利息或者每年领取收益到期返本，导致部分投保人受到误导陷入错误认识而投保。

此外还存在曲解保单现金价值，将保单现金价值宣传为收益，引发纠纷。

2.隐瞒与保险合同有关的重要情况。部分销售人员为快速完成投保流程，回避有关疾病定义、责任免除、退保、投资风险等事项的解释说明，对重大疾病保险不予理赔的常见疾病未做提示说明，对寿险未达领取年限无法领取分红等条款未向投保人告知说明。

3.阻碍投保人如实告知。部分销售人员以不勾选“否”无法投保，代投保人勾选健康询问内容而未向投保人告知，或者欺骗投保人如实告知的内容不重要，阻碍投保人履行如实告知义务。

二、人身保险合同履行阶段

人身保险合同纠纷在合同履行阶段的问题通常表现为，投保人是否按期交纳保险费、投保人提前解除合同时退保等问题。

1.部分投保人疏于关注合同义务。实践中，部分投保人存在未按期交纳保险费导致合同效力中止的后果。此外，在涉及年金险、两全保险等人寿保险产品的保险费交纳问题上，因该类人寿保险产品兼具储蓄和理财属性，每期需交纳的保险费金额较高，且多存在万能账户、分红账户等设置，投保人交纳的保险费会转入万能账户并计算收益，而保险条款中通常存在以万能账户中的现金价值垫交保险费的约定。

司法实践中，存在投保人对现金价值金额认知有误，影响保险费垫交；也存在投保人以保单办理贷款、剩余现金价值不足以垫交保费的情形，从而产生了合同中止的后果而引发争议。

2.保险合同履行过程中基于错误意思表示作出的退保行为。实践中，部分保险业务员、经纪人向已经投保了人身保险产品的保险消费者进行片面、夸大的宣传，通过承诺返点、退还退保损失等虚假承诺，误导保险消费者将已投保多年的人身保险产品退保，转投其他人身保险产品的行为。投保人一方面在退保过程中仅收取了现金价值，产生了退保损失，另一方面如转投的人身保险产品存在保险产品特征不符合投保人需求、保费金额过高等问题时，又会面临解除合同仅能收取现金价值的损失。（实践中，保险交费、理赔等问题均发生于人身保险合同履行阶段，因理赔阶段涉及法律问题较多，在后文单独予以展开）

三、人身保险合同理赔阶段

（一）免责条款的认定 

免责条款是减轻或免除保险人保险责任的条款。审判实践中，就保险合同中责任免除部分之外的散见于保险合同之中的疾病定义、保险责任、保险期间、理赔材料等其他条款的性质，属于保险责任条款还是免责条款，是否属于免除或减轻保险人责任情况，容易引发争议。

1.限缩保险责任设置免责条款。以重疾险为例，保险人往往通过列举的方式确定承保的疾病种类，又通过疾病释义的方法对具体的疾病进行定义和说明，一些保险人在对承保疾病进行定义时对保险责任进行限缩，例如将“因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺”定义为“醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际实施了肾上腺切除手术”，将库欣综合征及皮质醇增多等导致的肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺排除在疾病理赔范围外，实际免除或减轻了保险人的保险责任。

2.增加赔付条件设置免责条款。健康保险中，部分保险人在疾病定义条款中除要求确诊疾病外，还在赔付条件中对并发症种类、治疗方式进行限制。以“I 型糖尿病”为例，除要求由医生明确诊断外，还要求同时满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”中至少一项方能赔付，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征。12

（二）争议条款的解释 

人身保险合同条款往往含有大量保险、医学及法律专业术语，极易引发理解上的争议。保险法第三十条虽对合同解释原则进行了明确，但在实践中对于何为“通常理解”，是否适用不利解释，当事人往往各执一词。

1.条款解释不符合合理期待。由于语言的多义性、表述上的非目的性，往往会导致对合同用语理解上的歧义。例如在保险人与被保险人就是否符合保险合同约定的疾病状态理解存在分歧时，保险人通常会对条款词句进行机械解释，但该解释有时会出现与一般人理解的通识标准不一致的情形，不符合被保险人的合理期待。

2.表意不明导致理解分歧。健康保险合同中，往往涉及疾病的定义，但由于疾病种类繁多，语言表述的有限性，极易产生理解分歧。以交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤为例，在重疾险保险合同中对于恶性肿瘤一般采用定义加排除的方式进行释义，根据定义无法得出交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明交界性肿瘤。

（三）意外伤害保险事故的认定难题 

意外伤害通常指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件致使身体受到伤害，实践中，各方当事人通常对上述要件的理解产生分歧。

1.构成要件的举证难题。“非本意”“非疾病”是相对于本意（故意制造保险事故）、疾病而言的，作为一种消极要件，被保险人或其继承人难以举证。例如，在被保险人发生心源性猝死、心脏骤停等突然死亡时，公安机关、医院未记载具体死亡原因时，死因为疾病还是其他，保险人也难以举证。对于饮酒、高原反应等导致的身体机能异常，属于不可预见的、外来因素还是可以预见的、内在因素，双方当事人均难以举证。

2.因果关系的认定难题。对同一事故存在多个致损原因，既有承保风险又有除外风险时，以最初的原因作为事故的近因，还是以原因形成的时间顺序作为事故的决定性原因，实践中存在不同的因果关系认识。因果关系认定的不统一，原因在于标的危险的多样性与保险人承担风险范围的有限性之间无法调和。在“多因一果”情形下，如何判断事故的近因，客观事件为原因还是结果，存在不同理解。

（四）保险人适当性义务的实践分歧 

由于信息的不对称性，投保人自身知识及能力的局限，具有储蓄理财性质的人身保险的销售主要依赖产品销售者的推介和说明。投保人应在充分了解产品性质及风险的基础上作出缔约判断，并承担缔约后产生的风险。保险销售机构作为卖方是否应当承担告知说明、适当推荐义务，以及是否需要了解投保人的财产状况、投资状况和购买保险的信息等，实践中存在不同认识。肯定观点认为，保险人需要了解投保人的职业、收入、投保经验等，投资型保险需要进行风险承受能力调查。否定观点认为保险的性质为损失填补，即便是分红型、投资型保险，也无法脱离保险的保障功能，风险属于低风险，不应适用适当性义务。

第三部分 人身保险合同纠纷案件的审理思路

为统一裁判尺度，朝阳法院对前述典型问题进行梳理总结，对保险人的提示说明、健康询问义务，投保人如实告知义务，免责条款的认定，合同解释等问题提炼裁判观点，以期督促投保人诚实守信，规范保险人展业，维护保险市场健康发展，服务保障民生。

一、人身保险合同投保阶段

（一）保险人的提示及明确说明义务 

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第十一条、十二条、十三条对提示及明确说明义务的履行进行了具体规定。对于保险人的提示及明确说明义务的审查，应采取实质性审查标准。

1.应以醒目方式提示，使投保人能够注意到免责条款的存在。提示的方式不限于文字、字体、符号等加大、加黑、加粗、下划线等方式。对于需要特殊提示的免责条款，除了字体采取加黑加粗的方式提示外，更应采用更为醒目的提示方式，如符号、特殊颜色、重要告知等，以达到“足以区分”的标准。

2.应以常人能够理解的方式解释说明，使投保人实质性了解条款内容。明确说明的内容应为有关条款的概念、内容及其法律后果，只有达到使投保人明了保险条款的真实含义和法律后果，才能认定为尽到了明确说明义务。

3.应在订立合同时主动履行提示及明确说明义务。保险人需证明提示说明义务的履行是针对涉案投保人，即能回溯到订立保险合同时涉案投保人的投保流程、送达条款及阅读凭证等。除投保人签字的确认书外，保险人还可提交录音、录像等多种证据予以证明投保人的知悉情况。线上投保的情形下，保险人可以提交其设置的投保流程、保险条款是否为强制性弹出、是否需要全文阅读保险条款、免责事项说明、如实告知内容、是否设置最短阅读时间等，以保障保险合同向投保人进行了交付，对合同内容进行了告知等事实。

（二）保险人的健康询问义务 

保险法第十六条规定的健康询问与如实告知密不可分，投保人的如实告知内容限于保险人的明确询问。

1.健康询问事项属于对投保人有重大利害关系的格式条款，保险人应当采取合理的方式提示投保人注意并进行合理说明，例如采取单独的健康问卷或者在特殊位置处提醒投保人阅读。

2.健康询问术语应明确具体，采用常人能够理解的用语。如健康询问需对确诊、罹患、疑似等概念的涵义予以解释，对易产生歧义的医学用语作出列举式及排除式规定，对健康询问问题清晰明确。例如“是否曾经有下列症状，消化系统疾病：脂肪肝；甲状腺疾病：甲状腺结节”。对“有无病史”“是否曾经胸闷、气短”，并无具体指向性的询问，不宜认定完成了健康询问义务。

3.健康询问范围产生争议时，通常由保险人承担举证责任。保险人须举证证明向投保人进行了明确的询问，且健康询问内容明确、具体，具有针对性，且需结合线上线下投保过程、投保人的年龄、页面设置方式等具体分析。实践中，保险人可提供强制阅读及提示阅读的视频回溯等证据以证明完成了举证。投保人如有证据能够证明保险销售人员回避健康询问问题，代为勾选后未告知投保人，阻碍投保人履行如实告知义务，不利后果由保险人承担。

（三）投保人的如实告知义务 

在订立保险合同时，投保人应秉承最大诚信原则，向保险人告知

可能影响承保决定及承保费率等情况。

1.如实告知限于保险人的明确询问，在保险人未完成健康询问举证义务时，不应认定投保人违反如实告知义务。审理中，须审查投保人投保前是否患有健康询问的疾病，如投保人仅有某些疾病症状，体检或者就诊时医生均未作任何建议，该等情形通常不应视为既往病。

如投保人存在胸闷、气短等症状，该询问缺乏明确指向性，通常情形下不应认定为“带病投保”。如投保人存在明确询问的甲状腺结节、胆囊炎，而投保人未告知，则可能会认定为投保人“带病投保”，保险人有权解除合同并拒赔。

2.须审查投保人未告知的内容与保险事故之间是否存在关联关系。未告知的事实应为重要事实，必须是足以影响到保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，即投保人未告知的内容与保险事故之间存在关联关系。如投保人投保了分红型保险、年金保险，健康询问中的“是否患有高血压”等问题，投保人未如实告知，与保险理赔之间不具有因果关系，保险人不应以投保人未如实告知拒赔。

3.投保人违反如实告知义务，在明知患病的情况下购买人身保险，在两年内不至相关医疗机构就诊，故意规避两年内保险人可依法解除合同的规定，并于投保两年后申请理赔。该种情形不仅无法获得理赔，还可能涉嫌保险诈骗罪。

（四）保险人依法合规展业问题 

1.保险代理人、保险销售人员因虚假承诺、夸大宣传等行为，使得投保人陷入错误认识，继续履行合同显失公平时，投保人可以在法定期限内行使撤销权，主张保险人构成欺诈或者重大误解从而撤销保险合同。

2.保险代理人、保险销售人员以个人名义做出给付佣金、礼品赠送等违规承诺，该行为不应及于保险人。保险代理人的违规行为不影响保险合同的效力，投保人不能以欺诈为由主张撤销保险合同。

二、人身保险合同履行阶段

1.投保人应严格按照我国保险法第十四条的规定及保险合同的约定履行交付保险费的基本义务，该义务不因保险人未及时或适当通知投保人交纳保险费而减轻或免除。

2.投保人在履行交纳保险费义务的过程中，如存在以万能账户余额、现金价值等垫交保险费的约定，因垫交保险费是否成功关系保险合同的效力问题，故对于与垫交保险费相关合同条款的审查过程中，需要判断保险人是否进行了提示及明确说明义务；如涉及以保单办理贷款影响现金价值余额时，需要严格审查办理保单贷款的过程中，是否对现金价值的变化情况及对垫交保险费的影响进行了提示和明确说明义务。

3.对保险合同履行过程中退保转投其他人身保险产品的情况，人民法院结合各方的举证情况，将重点审查是否存在欺诈、误导、夸大销售的事实情形，如通过证据能够认定退保系投保人基于错误认知作出的意思表示，应依法保障投保人的合法权益，撤销合同并判决退还退保损失。

三、人身保险合同理赔阶段

（一）免责条款的认定 

保险责任条款和免责条款均关系到保险人责任范围的划定，两种条款的区分不应以其在保险合同中的章节位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合案件具体情况，综合考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。

1.警惕保险人隐形限缩保险责任。以“因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺”定义条款为例，肾上腺皮脂腺瘤的发病原因并不局限于醛固酮增多症，而在保险条款设计并作具体定义时，保险人将“因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺”限缩为“醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际实施了肾上腺切除手术”，即将肾上腺皮脂腺瘤的发病原因限缩为醛固酮增多症一种，该条款实际免除或减轻了保险人的保险责任，疾病定义条款实为免责条款。

2.拒绝保险人隐形抬高理赔门槛。例如在对“I 型糖尿病”释义时限缩并发症类型，此类定义条款从形式上看不属于免责条款，但因实质减少了保险人理赔范围，进而影响投保人、被保险人的权益，在保险人未就免责条款进行提示说明义务进行充分举证的情况下，以相应免责条款主张不予理赔不应得到支持。

（二）争议条款的解释 

1.当出现文字歧义时，应通过文义解释、体系解释、目的解释的方法进行解释。在保险人与被保险人就是否符合保险合同约定的疾病状态理解存在分歧时，应从合同解释角度出发，采取通常理解，使条款符合被保险人的合理期待。

2.在通常理解无法解决争议的情况下，可将不利解释规则作为一种辅助手段进行解释。不利解释规则的适用以保险条款存在两种以上的合理解释为前提，对于健康保险合同中涉及到的大量医学专业术语，审判实践中应区分“一方对条款的主观解读”与“条款文义的多种合理解释”之间的区别，应根据医学领域的通用含义进行解释，避免不利解释规则的滥用。

（三）意外伤害保险事故的认定 

1.关于举证责任。一方面，保险人并未亲历事故的发生，保险金请求权人对于事故过程的参与度更高，更容易获得与事故有关的证明资料，就事故原因承担举证义务更为合理。按照谁主张谁举证的原则，保险金请求权人应当提供证据证明保险事故的性质和原因为保险合同约定的意外伤害。另一方面，对保险金请求权人的该种举证责任要求不宜过于严苛，能够达到初步证明事故满足意外伤害的四要件即可。

普通公众通常缺乏专业医学知识，如能够提交医院证明、刑事报案材料、公安机关结案报告等初步证据，证明被保险人并非自杀，符合常人通常理解的意外，自身不存在疾病，可认定完成初步举证义务，此时举证责任发生转移。如保险人抗辩保险事故发生为“本意”“疾病”，保险人需提供相应证据予以佐证，如保险人提供了证据证明保险事故发生为自杀或疾病，保险金请求权人承担不利后果。

2.近因原则的把握。当数个原因共同致害时，数个原因连续未中断且相互依存时，最初的原因为近因。当多个原因类型相同，相互独立，共同导致事故发生，则多个原因均为近因。如多个原因类型不相同，有承保原因也有非承保原因，则需要考虑承保原因与非承保原因的逻辑，如承保原因导致了非承保原因，则承保原因是近因。在后因为前因的自然延续时，如前因为承保事由，则前因为近因。当无法区分承保原因还是非承保原因致损，原因真伪不明时，可参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（以下简称保险法司法解释三）第二十五条规定，按比例分担。

（四）保险人的适当性义务 

《关于加强银行代理寿险业务结构调整促进银行代理寿险业务健康发展的通知》《关于进一步加强投资连结保险销售管理的通知》《商业银行代理保险业务管理办法》等部门规章和规范均要求对投保人进行需求分析与风险承受能力测评，根据评估结果推荐保险产品，将合适的保险产品销售给有需求和承受能力的客户。国家金融监督管理总局发布的《关于大力发展商业保险年金有关事项的通知》亦强调年金保险和两全保险产品收益水平与客户风险偏好相匹配。《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第十一条1及国家金融监督管理局发布的《金融机构产品适当性管理办法（征求意见稿）》中，要求对投保人进行需求分析及财务支付水平评估，销售投资连结型保险产品，需开展产品风险评级和投保人风险承受能力评估。因此，保险人在销售投资型保险产品时，应当充分履行适当性义务，具体包括对投保人进行风险承受能力测评，充分履行产品风险的告知说明义务，并将合适的保险产品销售给适当的投保人等，否则应承担相应的法律责任。

第十一条：银行保险机构应当建立消费者适当性管理机制，对产品的风险进行评估并实施分级、动态管理，开展消费者风险认知、风险偏好和风险承受能力测评，将合适的产品提供给合适的消费者。21

第四部分 朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制与审判理念

一、朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制

（一）完善人身保险合同矛盾纠纷调处化解工作机制 

朝阳法院坚持和发展新时代“枫桥经验”，完善人身保险合同纠纷案件矛盾纠纷调处化解机制，拓宽人身保险合同纠纷多元化解新路径。积极对接朝阳区综治中心、保险行业协会、保险业监管部门，聚焦人身保险合同纠纷的预防化解，指导保险领域行业性、专业性人民调解委员会及调解中心开展调解工作，形成审判人员与调解员的 1+1指导模式。强化司法确认效能，以典型案例示范等方式，增强司法确认的权威性与公信力。朝阳法院就人身保险合同纠纷案件持续委托调解组织进行调解，成功促成“海外务工遭受意外伤害被拒案”等多起人身保险合同纠纷案件达成调解，有效提升调解质效，促进矛盾纠纷源头化解。

（二）完善便利当事人诉讼工作机制 

朝阳法院为人身保险合同纠纷案件诉讼主体提供全流程诉讼便利。随着立案途径的日益多样，线下、邮寄、网上立案的方式充分满足了群众的诉求。在案件受理后，向当事人提供线上送达便利，方便当事人接收诉讼材料、各类通知书及裁判文书，提高了当事人签收诉讼材料的便捷程度。发挥互联网庭审的便捷优势，人身保险合同纠纷案件中，部分保险消费者身患疾病、行动不便，互联网庭审既为其提供了参加诉讼的便利条件，同时节约了诉讼成本。不断完善的便利当事人诉讼工作机制，为人身保险合同纠纷争议各方提供了优质、高效的司法服务。22

（三）完善专业化审判工作机制 

人身保险合同纠纷存在产品复合化、多样化，条款设计专业化、保险标的关乎人民群众身体健康等特点。基于此，朝阳法院依托专业化金融商事审判庭建设，开展人身保险合同纠纷案件的专业化审理。探索运用人身保险合同纠纷医学专家库，通过医学专家库解决涉及疾病定义、分类、诊疗方式等医学专业问题，解决法律认定困境。庭室设立专业化审判团队，专注于人身保险合同纠纷案件的审理研判，精准识别诉争焦点，定期形成审判提示，提升精细化审判水平。加强人身保险合同纠纷案件的巡回审判和典型案件的公开宣判。先后审结“环卫工上班途中受伤理赔被拒案”“保险代理人欺诈保险投资者案”等多起人身保险合同纠纷案件，获得良好的审判效果及媒体广泛关注。以人身保险合同纠纷案件审判工作中发现的问题为源，向保险公司、监管部门等主体发送司法建议，反映案件审理中发现的展业不规范、内部管理漏洞、监管制度落实不到位等问题，有效推动保险机构合法规范经营。

二、朝阳法院人身保险合同纠纷案件审判理念

（一）弘扬社会主义核心价值观 

人身保险合同纠纷案件的妥善审理关乎保险消费者合法权益保护，人身保险行业的健康发展关乎社会保障体系建设。朝阳法院在人身保险纠纷案件的审理中，以平等、诚信等社会主义核心价值观为根本遵循，发挥司法裁判对社会行为的指引作用。积极落实保险的人民性要求，严格审查保险人提示说明义务及健康询问义务的履行，切实保障保险消费者的知情权；加强对涉及保险代理人、保险经纪人欺诈、误导、夸大宣传情形的识别，助力营造良性有序的人身保险市场环境；对案件审理过程中发现的不当拒赔情形，积极与监管部门和保险人沟通，督促保险人尽快履行赔付义务。

（二）加强保险消费者合法权益保护 

保险人与保险消费者存在信息掌握及缔约能力的差异。保险人长期从事保险业务，设计并制定保险产品的条款、细则、风险评估等专业内容，掌握着保险产品的全部信息、设计原理、盈利模式。保险消费者仅能通过保险人的介绍和有限的宣传资料来了解保险产品。人身保险合同作为格式合同，保险人在制定条款时，通常会更多地考虑自身的利益和风险控制，保险消费者几乎没有合同条款的修改和协商空间。有鉴于此，法院在审理人身保险合同纠纷案件时，秉持加强保护保险消费者合法权益理念，有助于平衡双方地位，维护公平正义。

（三）维护保险行业稳定发展 

保险行业具有较强的社会性和公共性，承担着分散社会风险、促进经济社会稳定的重要功能。朝阳法院在人身保险纠纷案件的审理过程中，始终坚持平等保护保险消费者、保险公司等主体合法权益。在保障消费者合法权益不受侵害的同时，注重防范保险消费者道德风险，规制“带病投保”、保险欺诈、恶意索赔等不诚信投保及理赔行为，避免保险公司因不合理的赔付压力，影响其正常经营，以审判工作助力人身保险行业健康稳定发展。24

第五部分 朝阳法院对人身保险行业高质量发展的建议

保险业发挥着经济减震器和社会稳定器的作用。1随着人身保险行业的稳步发展、人民群众养老、医疗、意外保障等需求的日益增长，妥善化解人身保险合同纠纷案件、促进人身保险行业高质量发展有赖于多方汇聚合力。通过对人身保险合同纠纷领域问题的梳理和分析，朝阳法院提出如下建议：

一、行政监管层面

（一）提高监管覆盖面，及时更新负面清单 

审判实践反映出部分保险人在展业中存在的各项问题，如条款表意模糊、不规范销售、无可回溯记录、不当拒赔等。监管部门应重点加强互联网展业的规范，并通过定期发布负面清单，对不规范行为进行了有效监控和提示。建议监管部门继续强化以负面清单的方式对人身保险产品的开发和管理进行监管，并及时更新、扩容负面清单内容，

一方面督促存量问题产品进行规范性整改，另一方面进一步为保险公司在未来的产品设计上提供规范性指引。通过监管部门与司法机关协同工作机制，以司法审判中发现的问题进一步扩容负面清单，合力织密覆盖保险市场的安全网。

（二）加大违规惩处力度，提升违规行为成本 

对于司法实践中频繁暴露出的违规销售问题，监管部门应就多渠道、多主体的销售行为进行全面、深入监管，对涉及投保人反映的不规范销售行为以及司法机关审查发现的虚假销售等情形，监管部门应加大对相关主体违规行为的惩处力度，提高保险公司、保险代理人、经纪人等主体的违规成本，督促相关主体切实整改，提升行业规范性。

该表述出自 2023 年 10 月召开的中央金融工作会议，会议明确赋予了保险业在金融和经济系统中这一清晰的行业定位、强调了保险业在经济社会发展中的重要作用。

二、行业协会层面

（一）完善调解机制，促进纠纷前端化解 

人身保险合同纠纷案件在诉讼中的调解、撤诉率较高，诉前及诉中畅通的调解渠道能够有效化解纠纷。行业协会对于保险公司的展业发挥着重要的指导作用，在保险合同的履行及理赔等环节发生争议、保险消费者向监管部门投诉、举报的过程中，行业协会应积极参与并组织调解，促进纠纷的前端化解，提高人身保险合同纠纷案件诉前解纷水平和效率。

（二）制定行业自律标准，促进业内交流 

保险行业协会涵盖保险公司、保险中介机构等大量会员单位，在督促会员自律、促进行业发展上发挥着重要作用。行业协会应广泛汇集保险市场信息、展业风险问题，促进保险行业业内交流，针对交易实践中高发的争议问题，牵头制定详尽、严谨的行业自律标准，推动保险人规范展业。

三、保险人层面

（一）规范销售行为，提升销售管理水平 

保险人在销售环节的虚假、夸大等违规销售行为是人身保险合同纠纷案件的主要成因之一，建议明确多销售渠道下的首要责任机制，提升对保险公司业务人员、代理机构、经纪机构、银行销售渠道的全覆盖管理；避免模糊保险性质、夸大收益、阻碍如实告知等片面追求业绩回报的不尽职销售行为；在销售具有投资理财功能的人身保险产品的过程中，充分了解投保人的身份及收入情况，履行销售适当性义务，避免因诱导客户过度投保导致的退保纠纷；涉及身故保险金的保险产品，应当严格遵守保险法第三十四条的规定，取得被保险人的同意及认可。持续提升销售管理水平，升级改造业务系统，提供可靠设备保障，强化销售过程中资料展示、产品说明义务的履行；以嵌入语音播报、弹窗提示等方式确保充分履行提示说明义务，避免提示告知流于形式。同时注重对提示说明行为的证据保存，保证可回溯资料的保管年限。

（二）完善互联网投保流程，提高数据存储水平 

随着互联网投保方式的广泛适用，因互联网投保流程不完善引发的争议不断涌现，我们建议在互联网投保流程的设计上，需要实现让保险消费者直观、清晰地掌握重要条款内容的效果。对于健康询问、重要条款等内容，不仅应当强制弹出，还应当设置强制阅读时间，建议以语音提示、弹窗、箭头指引等更加明显的方式保障保险消费者的知情权。在数据存储及证据留存上，仅后期演示视频、投保人在声明处进行了勾选等证据证明力较低，通常无法单独据此认定保险人尽到了健康询问、提示及明确说明义务；建议保险人提高数据存储水平和证据留存意识，以针对涉案投保人的双录、可回溯线上投保流程的方式完成举证，同时注意续保时仍应履行相关义务、进行数据留存，并加强消费者个人信息数据保护。

（三）加强健康询问、提示及明确说明义务的履行 

人身保险合同纠纷案件中，保险人未尽健康询问、提示及明确说明义务是多数案件的主要成因和诉争焦点，也是案件审理的重点。建议保险人对此问题重点关注，优化健康询问部分的内容及结构设计，健康询问的问题应明确、有针对性，询问内容应突出体现于需要阅读及签署的文本中，以能够引起投保人注意的字体、排版结构展示；涉及易产生歧义、缺乏明确判断标准的术语及表述，应进行合理提示及解释说明；涉及“是”或“否”的选择，应当增加投保人进一步详细告知的单独书写栏，保障投保人具备履行如实告知义务的前提条件。

对于免责条款的认定遵从实质性审查原则，因此保险人在提示及明确说明义务的履行上，除明确载明为“免责条款”的内容外，对于审判实践中的争议多发点，如疾病定义条款、寿险的领取条件、退保损失风险、现金价值情况等内容，应强化提示及明确说明义务的履行。

（四）提高储蓄、理财型人身保险产品的全流程服务水平 

储蓄、理财型人身保险产品保费金额高、缴费期间长、产品设计较为复杂，随着人们储蓄、理财需要的日益增长，该类产品涉及的纠纷日益涌现。保险公司需提高全流程服务水平，销售环节避免夸大收益、错误陈述现金价值领取时间，客观介绍不同时点的收益水平，涉及被保险人身故条款时应由被保险人同意；合同履行过程中依约扣收保费，加强对业务人员的监管，严防随意变更缴费方式骗取保费的违法行为；涉及退保及现金价值领取问题时，充分解释说明，辅助被保险人对资金流动性作出判断。

四、保险消费者层面

（一）树立理性、谨慎的投保观念 

保险消费者选择人身保险产品的过程中，面对如重疾险、健康险、意外险等多种类型的人身保险产品，不同产品侧重不同的保险金给付条件和风险保障特征，保险消费者应结合自身保障需求、资金流动性及持续交费能力，理性做出选择，避免受高收益、高流动性、有返点等虚假、夸大宣传的误导。保险消费者在投保人身保险的过程中，要通过正规渠道购买，并通过正规渠道，如保险行业协会网站、保险公司官网等方式，了解保险产品的内容。仔细阅读保险责任、责任免除、保费支付、犹豫期、减保退保等重要条款内容，避免不加阅读便直接确认签名或交予他人代为操作的情形。

（二）积极履行如实告知义务，遵守最大诚信原则 

保险是一种典型的射幸合同，投保人以花费少量保费为代价，用来分散不确定的风险，避免更大的损失，保险人则根据大数法则确定保费的定价和风险分配。因此，保险活动要求保险消费者秉承最大诚信原则，积极履行如实告知义务。保险消费者应当树立对健康询问内容的正确认知与理解，在保险人的询问范围内履行如实告知义务，否则将面临保险拒赔的后果。既往病史、过往就诊情况、已投保险情况等均属于可能影响保险人是否承保及保险费率的重要事项，保险消费者在履行如实告知义务时，如存在对相关用语不理解、需要告知的事项不明确等问题时，应及时提出疑问并要求销售主体进行解释说明。

另外，保险消费者应杜绝“带病投保”的侥幸心理，明知已经患有疾病仍不实投保、投保多份保险等行为可能涉嫌保险诈骗刑事犯罪。

（三）依约支付保费，谨慎考虑退保 

依约支付保险费是投保人在保险合同下的主要义务。一方面，投保人应按约定的期限支付保险费。迟延支付保费、断交保费会涉及保险合同中止、复效、解除等法律后果，发生保险事故将面临拒赔风险。

另一方面，投保人应妥善慎重处理资金交付事项，涉及如保费支付方式、场所、代办人员的变更，应首先核实真实性，避免将保费交付其他第三方或业务人员个人账户，防止资金流向犯罪嫌疑人。超过犹豫期退保时，保险公司通常会扣除一定费用后退还保单的现金价值，将对投保人造成资金损失；尤其涉及将已有产品退保后转投其他保险产品时，应警惕主动推介退保咨询业务、怂恿退保的组织或个人，避免欺诈风险。

（四）注重风险防范，提高证据意识 

保险消费者应通过保险单及保险合同中的签发机构、保险人签章等信息准确识别人身保险产品的保险人主体，如互联网投保下无法准确识别承保主体，可在事前向保险公司进行核实。此外，还要注重提高证据意识。对于投保阶段保险产品的宣传材料、销售人员的推介过程、保险金及现金价值领取条件等的介绍内容，以及投保人告知健康情况的沟通记录、发生保险事故后的报险情况等内容，应注重证据的留存，减少因证据不足导致的法律风险。

第六部分 朝阳法院人身保险合同纠纷典型案例

【案例一】保险公司应主动履行健康询问义务 ——曹某诉某保险公司健康保险合同案

【基本案情】 

2020 年至 2022 年 5 月，曹某作为投保人及被保险人通过线上方式向某保险公司投保 XX 全民医保，保险责任包括一般医疗保险金，保险金额 300 万元，赔付比例 100%。2022 年 6 月 9 日，曹某被医院确诊患有尿毒症，因某保险公司以曹某在投保前患有慢性肾病拒赔，故曹某起诉要求某保险公司依约支付保险金 44 386.33 元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条第一款及保险法司法解释二第六条规定，投保人的如实告知与保险人的询问具有强关联性。保险公司的主动询问在先，保险人主动询问健康事项后。即投保人负有如实告知义务，但投保人如实告知义务的范围限于保险公司询问的范围及内容。双方对询问范围及内容产生争议，某保险公司需要就对曹某进行了询问及询问的内容承担举证责任。某保险公司未提供投保当时的回溯视频及后续两年续保时的流程，无法证明其对案涉争议事实向投保人进行了询问，某保险公司应承担保险金给付义务。

北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向曹某支付保险金 44 386.33 元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】

保险法第十六条规定的投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确。本案提示保险公司应进一步优化互联网投保环节，完善健康询问与告知的系统设计，保证投保人明确知悉健康询问的具体内容，采取录音、录像、操作轨迹记录等方法，对互联网投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。

【案例二】健康告知内容属于对投保人有重大利害关系的格式条款 ——高某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

2022 年 3 月 7 日，汤甲作为投保人和被保险人向某保险公司投保两全保险（分红型），身故保险金受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间 5 年，交费方式一次交清，基本保险金额328,500 元，保险费 30 万元。一般身故或全残保险金，指被保险人身故或全残，按以下两者中的较大者给付一般或全残保险金：（1）身故或全残时本合同的现金价值，（2）本合同所交保险费乘以给付比例，被保险人到达年龄满 41 周岁但不满 61 周岁，给付比例为 140%。某保险公司提交健康告知及说明，告知事项下方列举了 8 个问题，8 个问题中又分项列举了若干小问题，所有问题都勾选了“否”（勾选样态归整形态统一），其中包括糖尿病、失眠、肾病等。

2022 年 12 月 25 日，汤甲死亡。北京市急救中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为心源性猝死。汤甲死亡时继承人包括高某、汤乙、汤丙。汤丙和汤乙放弃了对保险合同项下权益的继承。2022 年 11 月 29 日，高某向某保险公司申请理赔，某保险公司认为汤甲投保前患有糖尿病、失眠、肾病，因重大过失未履行如实告知义务拒赔，同意退还保险费 30 万元。高某认为身故保险金应为42 万元，故诉至法院要求某保险公司支付剩余 12 万元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条规定，如实告知的义务包括两方面，一是保险人负有主动询问义务，二是投保人负有如实告知义务。首先，本案健康告知及说明内嵌在保险合同中，健康告知事项虽勾选了否，无法判断为事先印制还是投保人手动勾选，且健康告知下方亦无投保人签字确认。虽然保险合同尾部显示有被保险人“汤甲”，但是案涉保险合同共 25 页，告知事项位于客户资料下方，字体狭小，告知事项后陆续有投保须知、投保人、被保险人声明和授权等内容，后续紧跟《免除保险人责任条款说明书》《投保人声明》《两全保险（分红型）产品说明书》等章节内容。在内容庞杂的保险合同体例下，“否”的勾选字迹整齐划一，呈现出印制形态，即便有告知事项勾选的“否”，也无法证明该内容为投保人所勾选。其次，某保险公司提交了《保险合同电子送达回执》《新契约微信回访问卷》，但回执和问卷是对送达保险合同以及对保险条款进行提示、明确说明的确认，并未单独对健康告知事项进行询问，即便汤甲在相关回执和问卷上签字也无法证明某保险公司在投保时向汤甲询问了有关保险标的、被保险人的有关情况或影响保险费的情况，故现有证据无法证明某保险公司对汤甲进行了健康询问。在此基础上，保险公司主张汤甲违反如实告知义务并拒赔的主张不成立。

北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向高某支付保险金 12 万元。后某保险公司不服一审判决，向北京金融法院提起上诉。二审经审理认为，“健康告知及说明”项下的内容属于重大利害关系的格式条款，某保险公司未举证证明其已经合理履行健康事项询问和说明义务，判决驳回上诉，维持原判。

【典型意义】 

保险合同专业性较强，基本上均系格式条款，尤其是对于当前广泛采用的电子投保形式，受限于知识、年龄和健康等因素，投保人对于保险合同条款内容的理解可能存在偏差、误解。如果保险人未能充分履行询问、提示和说明义务，容易导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及投保人重大利益的条款进行询问和说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上，避免纠纷发生。

【案例三】健康告知条款歧义情形下投保人如实告知义务的认定    ——肖某、李某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】

2019 年 4 月，肖某通过某金融平台为其配偶李某向某保险公司投保百万医疗险。投保时，某保险公司以格式化的健康告知条款对肖某进行健康询问，询问事项包括被保险人李某目前或过往是否患有“2级以上高血压（收缩压大于 160mmHg，舒张压大于 100mmHg）”，肖某勾选“否”。2019 年 11 月李某因冠心病住院治疗，病历记载其自述“有 10 年高血压史，最高血压 150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”。

2020 年 5 月肖某就李某本次住院花费申请理赔时，某保险公司以未如实告知 2 级高血压病史为由拒赔。双方对于健康询问中“收缩压>160mmHg，舒张压>100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议。肖某和李某认为某保险公司在投保时和理赔时对该条款作出了不同解释，存在欺诈，要求某保险公司向李某给付保险金 19 461.16 元并向肖某进行三倍赔偿。

【裁判理由及结果】

北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法司法解释二第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保时，某保险公司向肖某询问被保险人目前或过往是否患有 2 级以上高血压，其询问内容中对 2 级以上高血压描述为“收缩压大于 160mmHg，舒张压大于 100mmHg”，现双方对健康告知中收缩压与舒张压之间关系为“且”或“或”存在争议。因上述询问系某保险公司系以格式健康告知条款形式进行，根据保险法第三十条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对格式条款存在争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“收缩压大于160mmHg，舒张压大于 100mmHg”按照通常理解存在收缩压大于 160mmHg 且舒张压大于 100mmHg、收缩压大于 160mmHg 或舒张压大于 100mmHg 两种理解。二级高血压的理解，具有很强的专业性，如投保人不明确说明“收缩压大于 160mmHg”与“舒张压大于 100mmHg”之间“或”或“且”的关系，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解询问条款的内涵及外延。故上述健康告知条款应当作出有利于被保险人的解释，此处“2 级以上高血压”应理解为收缩压大于160mmHg 且舒张压大于100mmHg 的情形。现无证据显示被保险人在投保当时或过往存在收缩压大于 160mmHg 且舒张压大于 100mmHg 的情形，某保险公司仅依据被保险人在 2019 年 11 月入院记录主诉提及“既往史，高血压病 10 余年，血压最高 150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”主张肖某故意不履行关于二级高血压的如实告知义务，进而行使合同解除权、拒赔保险金，缺乏合同及法律依据。案涉事故发生于保险期间、属于约定的保险责任，某保险公司应按约定向被保险人李某赔偿保险金 19 461.16 元。肖某以某保险公司存在欺诈为由主张三倍赔偿，但其提交的证据不足以充分证明存在《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条所规定的欺诈行为，相应诉讼请求法院不予支持。

北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向李某支付保险金 19 461.16 元；二、驳回肖某、李某的其他诉讼请求。判决作出后，肖某、李某及某保险公司均不服一审判决，提起上诉。北京金融法院二审判决驳回上诉、维持原判。

【典型意义】 

本案系健康询问条款存在歧义情形下投保人如实告知义务认定的典型案例，对厘清如实告知义务边界、平衡保险双方权益、规范保险条款设计具有指导意义。法院依据保险法第三十条及保险法司法解释二第六条，强调保险公司作为格式条款提供方对格式条款负有明确说明义务，条款歧义时应作有利于被保险人的解释。案涉“2 级以上高血压”的界定存在“且”“或”两种理解，法院结合保险术语专业性及投保人认知能力，采纳对被保险人有利解释，认定“2 级以上高血压”需同时满足收缩压>160mmHg 和舒张压>100mmHg，避免随意扩大投保人告知义务范围，体现司法对消费者合理信赖的保护。同时，本案反映出健康告知条款表述不严谨、专业术语未通俗化等问题，敦促保险机构优化条款表述，采用“且”“或”等明确逻辑词，减少争议空间，同时强化对投保人的提示说明义务，推动保险交易公平性。

【案例四】投保人应履行如实告知义务 ——景某某诉某保险公司健康保险合同案

【基本案情】 

2020 年 12 月，景某某以其妻付某某为被保险人，投保某保险公司医疗保险及重大疾病保险。保险单“健康告知”部分询问被保险人是否患有恶性肿瘤、良性肿瘤等，投保人确认无相关情况。付某某于2021 年 2 月 25 日至 27 日因子宫内膜息肉多发、子宫肌瘤多发住院进行手术治疗。2021 年 3 月 8 日景某某向某保险公司申请理赔住院费用，某保险公司同日审核通过。付某某于 2021 年 3 月 19 日至 21 日因高分化子宫内膜样癌、子宫肌瘤多发住院治疗。2021 年 4 月 24 日景某某向某保险公司申请理赔住院费用及重大疾病保险金。某保险公司于2021 年 5 月 18 日作出理赔决定，称付某某于 2019 年 10 月确诊子宫肌瘤，投保时未告知，故解除保险合同并退还保费，此次理赔不予赔付。景某某主张某保险公司解除合同的通知无效。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，景某某投保时，某保险公司明确询问被保险人是否患有“恶性肿瘤、良性肿瘤”，而子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，显然包含在“恶性肿瘤、良性肿瘤”范围内，故景某某关于某保险公司未就被保险人是否患有子宫肌瘤的情况进行询问的主张不能成立。被保险人 2019 年即已确诊子宫肌瘤，景某某投保时未告知某保险公司被保险人患有子宫肌瘤的行为违反了如实告知义务。

景某某 2021 年 3 月 8 日向某保险公司申请理赔时虽提交了付某某患有子宫肌瘤的诊断证明，但该诊断证明出具于保险合同生效后，某保险公司不能据此判断被保险人在投保前是否患有相关疾病。某保险公司善意进行理赔，不能据此起算合同解除权行使的除斥期间。

因被保险人确诊高分化子宫内膜样癌，景某某于 2021 年 4 月 24日向某保险公司申请重疾险理赔，某保险公司通过聘请保险公估公司进行调查及直接询问被保险人，方在 2021 年 5 月 6 日知晓被保险人在投保前患有子宫肌瘤的情况。景某某投保时未就此向保险人如实告知，足以影响某保险公司决定是否同意承保相关疾病或者提高保险费率，故某保险公司有权解除保险合同。某保险公司于 2021 年 5 月 18 日作出解除合同的通知符合保险法的相关规定。故对于景某某要求确认上述解除通知无效的请求，法院不予支持。北京市朝阳区人民法院判决：驳回景某某的诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务以及投保人违反上述义务情形下保险人的合同解除权。本案明确了如实告知义务的履行阶段应为投保阶段，投保人在申请理赔时披露的被保险人在保险合同成立后出现的健康状况不能认定为履行如实告知义务的行为，更不能说明被保险人在保险合同成立前的健康状况，进而不能据此起算保险人行使合同解除权的除斥期间。投保人前序理赔申请获得保险人通过，不能作为保险人放弃合同解除权的认定依据。

【案例五】针对案件所涉医学专业问题，法院可通过专家辅助人制度予以辅助查明——郭某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

景某在某保险公司处投保“某保重大疾病保险”，被保险人为郭某，保险期间 2016 年 8 月 3 日零时至被保险人终身，基本保险金额30 万元，重大疾病保险责任免除包括遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织 ICD-10 确定。郭某因癫痫发作在北京某医院进行开颅癫痫病灶切除术，出院诊断为“症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”。2020 年 9 月 24 日，郭某向某保险公司申请理赔，某保险公司主张属于责任免除项不予理赔，故郭某诉至法院，要求某保险公司支付保险金 30 万元。诉讼中，北京某鉴定中心副主任医师作为专家辅助人出庭，发表专业意见称局灶性皮质发育不良属于 ICD-10 先天性畸形的一种病变，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定先天性畸形、变形和染色体异常依照 ICD-10 确定，ICD-10 第十七章先天性畸形、变形和染色体异常部分未列举 Q04 脑的其他先天性畸形项下具体包含的畸形类型。主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性，专家辅助人亦说明局灶性皮质发育不良属于 ICD-10 中 Q04 脑的其他先天性畸形项下的病种。郭某出院诊断显示所患癫痫为症状性癫痫，依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑病变情况。专家辅助人通过全面查看郭某病历后认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系。专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合郭某实际病情作出的判断，与郭某出院诊断、主治医生基本意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，本院对专家辅助人的意见予以采信。郭某所患癫痫系因 ICD-10 先天性畸形项下疾病而发生，属于应予免赔的重疾。

北京市朝阳区人民法院判决：驳回郭某全部诉讼请求。郭某不服一审判决，向北京金融法院提起上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

【典型意义】 

人身保险合同纠纷案件中往往涉及大量的医学专业问题，且由于当事人、诉讼代理人一般缺乏专业医学专业知识，导致案件中即使有明确的病历记载乃至鉴定意见的情况下，双方仍有可能对相关事实认定问题产生争议。为充分保护当事人的诉讼权利，帮助法院更有效查明案件事实和正确适用法律，法院在案件审理中，可依据我国《民事诉讼法》第八十二条之规定，经当事人申请，通知“具有专门知识”的专家辅助人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件所涉及的疾病种类、病因、临床表现、因果关系、医学诊疗技术等医学专业问题提出意见。专家辅助人制度对于法院准确查明案件专业问题，作出正确的事实认定具有重要参考价值。

【案例六】投保人解除保险合同后，保险公司退还的保费金额应当以合同约定的现金价值为计算依据 ——隗某某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

2013 年 3 月 13 日，隗某某在某保险公司处投保某终身年金保险（分红型），被保险人为隗某，每期保费 5000 元，交费期间 5 年，该保险合同后附现金价值金额表。投保人签字上方手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。

同日，投保人签署《人身保险投保提示书》，当中第四项加粗载明：请您了解犹豫期及解除保险合同的有关约定。一年期以上的人身保险产品一般有犹豫期（投保人、被保险人收到保险合同并书面签收日起 10 日内）的有关约定。除合同另有约定外，在犹豫期内，您可以无条件解除保险合同，但应退还保险合同，我公司将在扣除 10 元的工本费后向您无息返还保险费。若您在犹豫期过后解除保险合同，您会有一定的损失。我公司将自收到解除合同之日起 30 日内，按照合同约定退还保险合同的现金价值（现金价值表附在正式保险合同之中）。投保后，隗某某共计向某保险公司支付保险费 10 010 元；2017 年 11 月 16 日，隗某某签署《保险合同变更申请书》，向某保险公司申请办理退保并解除合同，当中载明：申请解除合同原因勾选“险种不满意”。同日，隗某某和某保险公司签署《保全业务交接凭证》，备注中载明退还保单现金价值金额为 6168.14 元。

2017 年 11 月 21 日，隗某某签署《保单退费业务风险告知确认书》，当中载明：本人已清楚了解并自愿接受可能产生的退/减保损失或保障责任的减少，本人承诺对本次贷款/退减保/万能部分领取业务资金使用风险承担一切责任。某保险公司退还保单现金价值后，隗某某起诉要求保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费 3841.86 元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，《人身保险投保提示书》明确载明犹豫期过后解除保险合同，投保人会有一定的损失，并附有现金价值金额表，对于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申请解除合同并退保，并填写了《保险合同变更申请书》《保单退费业务风险告知确认书》《保全业务交接凭证》，某保险公司亦已依据《保险合同》约定退还了隗某某保险单的现金价值。现隗某某要求某保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费于法无据，本院不予支持。

北京市朝阳区人民法院判决：驳回原告隗某某的全部诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

本案系投保人投保后，要求解除保险合同并退还保费的情形。保单的现金价值是指投保人解除保险合同或符合法律规定条件时，保险人按照保险合同约定应退还的金额，又称“退保价值”，其应当区别于投保人交纳的保费。投保人在购买具有投资及储蓄功能的年金险时，不应仅关注保单的收益及分红情况，还应当注意阅读并理解确定保单现金价值的合同条款。投保人投保后，如超出犹豫期提出退保，退保金额通常根据合同约定的现金价值进行计算，并非退还其实际交纳的保费金额。

【案例七】限缩疾病定义条款应认定为免责条款 ——周某某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

周某向某保险公司投保了重大疾病保险，被保险人为其女周某某。保险合同约定，被保险人首次确诊患有本合同《第二类重大疾病列表》约定的第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病保险金。上述列表列明的第二类重大疾病包括“1 型糖尿病”，定义为：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾，该条款无加黑提示。后周某某被医院确诊患有 1 型糖尿病，但未植入心脏起搏器或切除一只或以上脚趾。某保险公司以周某某所患疾病不符合疾病定义的重大疾病为由拒赔。故周某某诉至法院要求某保险公司支付保险金 75 万元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，案涉保险合同约定，被保险人首次确诊患有该合同约定的第二类重大疾病，则保险人将给付第二类重大疾病保险金。而保险条款附表《第二类重大疾病列表》中关于患 1 型糖尿病的赔付条件除要求确诊外，还要满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”中的一项条件。某保险公司以周某某尚未满足该两项条件中的一项为由，主张保险事故尚未发生。但从周某某提交的住院病历、《中国 1 型糖尿病诊治指南（2021 版）》《中国儿童 1 型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》等证据来看，周某某因患 1 型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；周某某确诊 1 型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素的注射，且还需随时注意各种并发症的产生；发生于幼儿时期的 1 型糖尿病还可能影响整体寿命。故该疾病具有相当的严重性，且本身就位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围内。某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征。现某保险公司未就该免责条款对投保人进行提示及明确说明，故该条款不产生效力，某保险公司应当承担相应保险责任。

北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向周某某支付保险金 75万元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

保险法司法解释二第九条规定责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，均可构成免除保险人责任的条款。除上述情形外，其他减轻或免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定。

免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，应认定为免责条款。本案提示保险公司在疾病定义限缩保险责任时，应尽到免责条款的提示说明义务。

【案例八】认定院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围 ——张某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

2020 年 1 月 26 日，投保人、被保险人张某在某保险公司处投保了某医疗保险，保障项目包括：一般住院医疗保险金，基本保险金额30 万元，免赔额 0，赔付比例 100％；恶性肿瘤医疗保险金，基本保险金额 30 万元，免赔额 0，赔付比例 100％；恶性肿瘤住院津贴保险金，日津贴额 100 元/天，赔付比例 100％。2020 年 8 月 6 日至 11 日，张某被确诊为“弥漫大 B 细胞淋巴瘤”并进行了手术，住院期间一共产生费用 53 934.34 元，某公司对其中的 44 555.14 元进行了赔付，剔除了张某购买多美素产生的费用。张某提起本案诉讼的请求即要求某保险公司向其赔付 2020 年 8 月至 12 月期间先后六次购买多美素的费用，共计 56 275.2 元。关于“多美素”的情况，张某称因为该药品使用人群少、价格高、医院没有保存条件，医院没有该药品，所以由医院开具了该药品的处方，张某在院外购买，但在院内使用。某保险公司称依据保险条款中关于“对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任”的约定，因张某购买多美素产生的费用并非发生于某保险公司指定或认可的医疗机构，故其不予赔付。故张某要求某保险公司支付保险金 56 275.2 元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为：根据保险条款关于恶性肿瘤医疗保险金的约定，在某保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤状态的，对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任，其中包含药品费。涉及张某院外购药产生的费用，法院认为，张某先后进行的六次院外购药均是依据医院开具的处方，且从张某提交的出院记录显示，该六次购买的药品均于其在医院住院治疗期间进行了使用，可见张某购买前述药品并使用的情况，符合保险条款中关于“在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗”的约定，且案涉药品的购买系依据医院开具的处方，诉讼中，某保险公司亦认可案涉药品属于为治疗案涉疾病合理且必须的药品，也即属于“符合通常惯例水平的费用”，此为其一；其二，日常生活中患者凭医生处方到院外药房购药的情况并不少见，就本案而言，结合张某陈述的案涉药品价格高、受众少、不易保存等特点，其依据医生处方前往院外购药存在客观性及合理性，故不能僵化的因药品费用未发生于指定或认可的医疗机构而否认药品费用与疾病治疗的关联性及费用产生的合理性；其三，从保险条款本身看，保险责任及责任免除条款中，均未直接约定未在指定或认可的医疗机构内购买的药品费不属于保险责任，亦未明确约定所有的费用都需要在医疗机构内产生，某保险公司的抗辩意见亦缺乏合同依据。综上，某保险公司拒绝赔付保险金缺乏事实依据。

北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向张某支付保险金56 275.2 元。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

本案从保险合同的约定、院外购药的行为背景及合理性等因素出发，认定依据医生处方、实际在医院使用的院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围，督促保险公司提高理赔阶段核定的合理性，从医疗险的保障目的出发，结合当前的医疗手段、诊疗方式及用药情况适当理赔。

【案例九】被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不 得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金   ——范某诉某保险公司人身保险合同案

【基本案情】 

范某（作为投保人、被保险人）向某保险公司投保“重大疾病保险”。基本保险金额为 50 万元。保险条款约定，被保险人初次确诊本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的 45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；本公司豁免自确诊之日起本合同剩余各期应交保险费。保险条款所列“轻症疾病”包括“严重阻塞性睡眠窒息症”，具体约定：“须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示 AHI>30 及夜间血氧饱和平均值<85”。

保险期间，经深圳某医院出具《多导睡眠监测诊断报告》，记载范某接受监测，呼吸暂停低通气指数（AHI）为 74.8，睡眠平均氧饱和度为 92%，睡眠最低氧饱和度为 72%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的 PSG 表现（重度，以阻塞性、低通气为主），夜间缺氧（重度），建议进行压力滴定后 CPAP 治疗等。范某到深圳某医院治疗。诊断证明书、出院记录记载，范某住院予以无创辅助通气治疗，症状改善明显，诊断为：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度，重度夜间低氧血症）等，出院医嘱建议坚持夜间无创通气治疗，门诊随诊。范某申请某保险公司理赔，保险公司出具《理赔决定书》，载明：不予给付保险金，理由是不构成赔偿条件。保险公司表示“不构成赔偿条件”具体是指范某不符合“接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗”和“夜间血氧饱和平均值<85”这两项条件。范某诉至法院，请求判令某保险公司支付轻症疾病保险金 22.5 万元，并豁免确诊以后的各期保险费。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，本案的争议焦点在于，范某所患疾病是否符合保险合同对于“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔条件。依照保险法第一百一十四条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不应以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。根据中国医师协会睡眠医学专业委员会 2018 年 6 月 26 日刊发的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停分为轻度、中度、重度，主要依据为呼吸暂停低通气指数（AHI>30 为重度），辅助依据为最低动脉血氧饱和度（<80 为重度）。范某的监测指标符合上述诊疗指南所载明的重度标准，医院亦诊断范某为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），因此，某保险公司不应当以医院诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。范某提交的证据可以证明其在住院及出院后持续使用呼吸机治疗。因此，某保险公司主张范某不符合理赔条件的抗辩意见缺乏依据，法院不予采纳。某保险公司在保险条款中不采用医学通行的“最低动脉血氧饱和度”而采用“夜间血氧饱和平均值”作为判断标准，不能向法庭说明合理理由，法院对某保险公司的抗辩意见不予采纳。范某的诉讼请求合法有据，法院予以支持。

北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向范某支付保险金22.5 万元；二、某保险公司应当豁免范某在保险合同项下某日以后应当缴纳的各期保险费。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

对于疾病理赔属于可以理赔的轻症、中症或重大疾病，不同的保险公司在保险合同条款中约定的疾病定义和理赔条件存在差别。2020年 11 月 5 日，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》要求，各保险公司新开发的重大疾病保险产品，应当符合中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》。但是，上述规范文件只涵盖了 28 种重大疾病和 3 种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍然由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。本案明确了在被保险人的症状符合通行的医学诊断标准，而未符合保险合同约定的疾病定义、理赔条件的情况下，如果保险公司不能向法庭说明保险条款规定的理赔条件的合理性，则应当认定保险合同约定的疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，保险合同条款限制了被保险人获得理赔的资格，损害被保险人合法权益，保险公司应当予以理赔。54

【案例十】高原反应导致的高原病属于意外伤害 ——陈乙等诉某保险公司意外伤害保险合同案

【基本案情】 

2014 年 12 月，陈甲向某保险公司投保了“某两全保险”，被保险人陈甲，身故受益人约定为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间为 30 年，基本保险金额 15 万元，保险条款约定意外身故保险金为基本保险金额的 2 倍；意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2023 年 11 月 20 日，陈甲在西藏地区出现呼吸困难，并由救护车送至医院抢救无效死亡，医院出具《死亡证明书》《居民死亡证明（推断）书》，死亡原因为：急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。陈乙等作为陈甲的身故受益人要求某保险公司给付 30 万元保险金。2023 年 12 月 18 日，某保险公司按照一般身故保险责任理赔 17 955 元，陈乙等主张剩余282 045 元。

【裁判理由及结果】 

北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据医院出具《死亡证明书》及《居民死亡医学证明（推断）书》可以看出，陈甲死亡原因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。故认定本案的核心在于急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿三种疾病是否为意外事故，法院认为：第一，关于“外来的”，并不仅仅指有形物，也包括无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境。本案中，高原环境为陈甲死亡的外来因素，陈甲的死亡符合“外来的”特征。第二，关于“突发的”，某医院病历显示患者 2 小时前呼吸困难，准备运往医院时突然昏迷，并由医院进行抢救无效死亡，陈甲的死亡符合“突发的”特征。第三，关于“非本意”，在案证据并未体现出陈甲有自杀倾向，且医院门诊病历显示“期间自行酒店制氧机吸氧”，可见陈甲在高原环境中遇到呼吸困难采取了自救行为，陈甲的死亡符合“非本意”特征。第四，关于“非疾病”，高原反应也称高原病，是外来因素给身体造成的不良反应，其发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。陈甲死亡符合“非疾病”的特征。第五，某保险公司主张急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿属于疾病，法院认为不能从事件导致的结果倒推事件本身的性质，虽然陈甲前往西藏高原地区是自身意志，但从低海拔地区进入高海拔地区后，受空气稀薄、大气压降低、氧气含量减少的高原气候等外部环境影响，导致陈甲身体产生急性高原反应。高原环境为前因，后因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿，前因导致后因，后因依赖于前因，且无法脱离前因而独立存在，后因是前因的延续后果。陈甲死亡的近因为高原环境，符合保险合同关于意外伤害的定义。

北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向陈乙等支付保险金282 045 元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

【典型意义】 

意外伤害保险具有保费低、保额高、核保程序简便的特点。审判实践中，保险事故是否为意外伤害是此类案件的核心焦点。本案明确了意外伤害中“外来的”要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害。同时明确了高原环境导致了高原性肺水肿、高原性脑水肿等高原病，高原环境是近因，高原病是意外伤害的结果而非原因，在保险合同未将高原反应列为免责事由时，保险公司抗辩高原病并非意外伤害不应支持。57

结 语 

在经济社会高速发展，金融创新日新月异的背景下，人身保险作为金融业的重要组成部分，其法治化进程对于维护市场秩序、保护金融消费者合法权益、促进经济社会高质量发展具有至关重要的意义。展望未来，随着保险市场的不断拓展和保险产品的不断创新，人身保险合同纠纷案件可能更加复杂多样。朝阳法院将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻落实党中央关于保险领域的各项指示精神，持续完善审判机制，切实提升审判能力，推动保险法治化工作的不断进步与完善，为维护保险消费者合法权益，促进保险业健康有序发展。