4008005460
现行医疗保险实务中普遍存在违反保险法精神的理赔规则。根据保险法第四十六条规定："被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。"该条款明确确立了人身保险不适用财产保险领域"损失补偿原则"的法定规则，被保险人向侵权第三方主张赔偿的权利不因保险理赔而丧失。
但实践中保险公司普遍要求被保险人先行处理侵权赔偿事宜并提供协议后，才进行差额理赔，更有甚者直接扣除交强险18000元医疗限额。这种既要求被保险人让渡追偿权又实施双重扣减的做法，实质上构成了对投保人合法权益的双重侵害。交强险作为强制责任保险，其赔偿义务与商业医疗保险的合同义务分属不同法律关系，保险公司无权单方抵销法定赔偿金额。
基本案情
2024年6月21日，原告李某在被告大地保险股份有限公司投保了“个人人身意外伤害综合保险”，保险期限为2024年6月21日至2025年6月20日。2025年1月19日，原告行走时被案外人郑某驾驶的轿车碰撞，造成原告受伤，原告治疗共支出医疗费98654.2元。交通事故发生后，原告从平安保险公司获得交通事故赔偿款共计234598.5元（其中包括医疗费98654.2元）。之后，原告到被告大地保险处理赔个人人身意外伤害医疗保险时遭到拒绝，故原告诉至法院，请求判令被告支付其人身意外伤害医疗保险金2000元。被告答辩称，原告所主张的医疗费已经从第三者处获得赔付，根据损害补偿原则，被告不予重复赔偿。其次原告要求理赔，必须提供医疗费单据等资料原件。
案例分析
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去得到利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法45条规定：“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法40条限制了财产保险的重复投保投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总额超过保险价值的，各保险公司的赔偿总额不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额的比例承担保险责任。
但是对于人身保险，保险法68条规定：“人身保险的被保险人因为第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。
本案中李某投保的意外伤害保险属于人身保险，不属于财产保险的性质。人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间内发生死亡、伤残、疾病等事故或者生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人补偿的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失，这种损失的数额可以确定的，但是，意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产保险。保险法92条第一款第二项规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，意外伤害保险属于人身保险范畴。
笔者认为不能一概而论，应由保险合同本身的性质来决定，即原则上人身保险合同并不适用损害补偿原则，被保险人或受益人从第三者处取得赔偿并不能免除保险人支付保险金的义务，但不排除约定的例外情况。 本案中李某因交通事故受伤，在已经获得肇事司机车辆投保保险赔偿损失的情况下，因保险未特别约定，仍然可以再向人身主张保险理赔，大地保险应当给予保险理赔。
意外伤害保险的被保险人或者受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给与赔偿为由拒绝保险理赔。
本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认，而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔，没有法律依据，且如前所述，本案中意外伤害医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据，不予支持。
综上：
1．从人身保险合同的性质来看，损害补偿原则不存在必然适用的基础。人身保险是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期限内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。人身保险合同是以被保险人的生命或身体为保险标的的合同，保险利益为被保险人的生命和身体，其价值不能用金钱予以准确衡量，受损利益与所得利益的大小无法比较。尽管保险事故发生后被保险人或受益人可能会获得大大高于保险费的赔偿，但被保险人同时也是保险标的，被保险人一般不会以自己的身体健康为赌注博取保险金，故人身保险并不存在道德风险，实无适用损害补偿原则之必要。
2．从请求权基础来看，被保险人或受益人向第三者请求损害赔偿系基于损害赔偿之债，被保险人或受益人向保险公司主张保险金则系基于保险合同之债，二者的请求权基础不同。损害赔偿之债是因侵权人的侵权行为而产生的法定之债，其适用的是侵权法上的补偿性原则，旨在修复被侵权行为所破坏的民事法律关系，填补被害人的损失；而保险合同是有偿合同，投保人以支付保险金为对价，不受侵权法补偿性原则的限制。该两种请求权之间不存在民法上的补充性关系，权利人可以同时主张。
3．从《保险法》的规定来看，《保险法》对财产保险合同适用损害补偿原则作出了明确规定，但却未规定人身保险合同适用损害补偿原则。《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。从该条规定来看，其对被保险人已从第三者处获得赔偿后能否再向保险公司主张保险金请求权虽未作出明确规定，但也未禁止损害赔偿请求权与保险金请求权同时主张。
4.人身保险不适用损害补偿原则存在例外情况。一些保险合同中约定“被保险人、受益人自第三者处获得赔偿后不再享有保险金给付请求权”，该类条款从内容上来看恰恰是损害补偿原则的体现，对其效力在实践中也存在否定与肯定两种观点。笔者认为，法律未明确规定被保险人自第三者处获赔后仍有权主张保险金，该类条款并未违反法律强制性规定，而且该类保险的目的在于补偿被保险人的医疗费用等损失，如果保险人对于该条款已尽到明确说明义务，则应认可该类约定的效力。
5.不能以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔，保险公司要求被保险人提供医疗费原始凭证，是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿，从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。
