因意外事件导致伤残的情况在生活中并不少见,无论受害人还是赔偿责任人,都可能因此面临高额的经济损失。作为分散意外事件经济后果的金融工具,市场上有多种保险产品可以为意外事件导致伤残的情况提供保险保障。除了最为常见的意外伤害保险外,还有雇主责任险、公众责任保险等险种。保险公司为便于确定保险金的数额,常常在保险条款中约定以被保险人评定的伤残等级对应一定的比例乘以保险金额作为给付标准。对于这种伤残等级比例给付条款是否属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释二》)第9条第1款意义上的“比例赔付或给付”条款,实践中存在较大争议。在伤残等级比例给付条款是否适用《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第17条的免责条款订入控制规则和第19条的内容控制规则问题上,司法实践中同案不同判的情况较为突出。
在目前的人身保险赔偿领域内,经常会遇见“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”,即按照被保险人伤残的等级赔付对应比例的保险金。如保险合同约定十级伤残对应的赔付比例为10%,九级伤残为20%,八级伤残为30%,依此类推,一级伤残为100%,保险金总额为80万元,在保险期间被保险人出现保险事故,被鉴定为伤残等级为九级,则按照保险合同约定其能获得的保险金为80万×20%=16万。
若对免责条款无提示和明确说明,则无效。根据《中华人民共和国保险》第十七条第二款之规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”上述条款中,对于保险合同中的免责条款的生效赋予了保险人两个义务,一是提示义务,二是明确说明义务。就提示义务而言,保险人应在保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,即适用加粗或其他方式在保险合同及投保相关文件中进行注明,目前整个保险行业比较规范。就明确说明义务而言,保险人应以额外的书面或者口头形式对免责条款进行说明,该义务在整个保险行业中其实并未普遍遵守,大多保险业务员不会进行明确说明。
故“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”是否为免责条款至关重要,如该条款为免责条款,则意味着保险人应承担明确说明的义务,如保险人在保险合同订立时未进行明确的提示和说明,则该“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”无效,保险应全额进行赔付;如该条款并非免责条款,为保险合同中一般条款,则保险人不负担提示和说明的义务,被保险人获赔保险金按合同约定比例计算。笔者通过检索,目前实务中对该条款是否属于免责条款存在两种不同的意见:
一是“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”属于免责条款。该意见认为“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”中保险人通过被保险人的伤残等级按比例赔付保险金,是对保单中保险人应承担保险责任的减轻,即少赔保险金,故应当认定为“免除保险人责任的条款”。
二是“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”不属于免责条款。该意见认为按比例赔付条款虽然是根据被保险人的伤残等级或其他条件来确定赔付比例,但这本质上是一种对保险责任范围的确定,而非完全免除或减轻保险人的责任,保险人根据不同的伤残等级承担对应保险金。
根据检索结果,目前实务中大多倾向于第一种意见,即保险合同中的“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”属于免责条款,笔者亦倾向于第一种意见,理由如下:
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款,“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。就目前保险市场而言,保险合同基本为格式条款,在此条件之下,该司法解释中的“比例赔付”与上述“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”其文义具有一致性,保险人通过被保险人的伤残等级对应的比例计算出应支付的保险金,其实质减轻了保险人的保险责任。且“以伤残等级按对应比例进行赔付条款”纳入免责条款范围,并非全然剥夺了保险人的权利,其可通过提示和明确说明的行为来确保免责条款生效,从而按合同约定的比例赔付相应保险金,如此,一方面规范了保险人的吸纳投保行为,遏制现实中随意、夸大的保险广告,另一方面确保了投保人的知情权,保障投保人对保险金的合理期待。
法律依据
1.中华人民共和国民法典第四百九十七条 有下列情形之一的,该格式条款无效:(一)具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形;(二)提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利;(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。
2.中华人民共和国保险法第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
3.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)(2020年修正)
第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的,人民法院不予支持。
第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
4.最高人民法院关于“《保险法解释二》第九条适用”问题的答复(2015年01月26日)《保险法解释二》第九条是对《保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款(以下简称“免责条款”)”的解释。《保险法》第十七条分为两款:第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务,第二款是保险合同中免除保险人责任的条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提,故第二款中的“免责条款”应指保险人提供的格式条款中的“免责条款”,不包括非格式条款中的“免责条款”。因此,保险合同中的比例赔付条款如不是格式条款,则不属于《保险法司法解释二》第九条规定的“免除保险人责任的条款”,因为非格式条款往往是当事人双方协商的结果,根据《保险法》第十七条的立法本意,保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。以上意见供参考。