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患有甲状腺结节投保时未告知，能否理赔？

2024-02-22

　　李女士同时投保有重大疾病保险和健康医疗保险，保险期间内，李女士被诊断出甲状腺癌并住院进行手术治疗，出院后，李女士向保险公司申请理赔，保险公司以李女士投保时未如实告知健康状况为由拒赔。李女士遂将保险公司诉至法院，要求向其赔付重大疾病保险保险金50万元、健康医疗保险保险金3635.8元。北京市海淀区人民法院经审理，判决保险公司向李女士支付重大疾病保险理赔款50万元，驳回李女士要求保险公司支付健康医疗保险赔偿款的诉请。

　　李女士诉称，2020年4月，李女士在保险公司同时投保重大疾病保险和健康医疗保险，其中重大疾病保险保额为50万元，健康医疗保险年度给付限额（非因特定疾病医疗保险金）100万元。保险期间内，李女士被诊断出甲状腺癌并住院进行手术治疗，发生医疗费自负部分为3635.8元。出院后，李女士向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。

　　保险公司辩称，李女士在2016年体检时已查出甲状腺结节，但李女士在投保时未将该情况如实告知保险公司，因此，根据保险法规定，保险人有权拒赔。

　　法院经审理认为，被保险人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问负有如实告知义务，但如实告知义务应限于保险人提出的询问范围。本案中，关于重大疾病保险合同，保险公司在该保险投保单列明的告知事项中表述为“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”，李女士回答为“否”。李女士虽于2016年体检时发现甲状腺结节，但现有证据未显示李女士对其采取了治疗措施或定期进行复查。考虑到甲状腺结节的多发及常见性，其并不必然属于疾病范畴，故在保险公司未具体询问是否具有甲状腺结节的情况下，李女士并不负有主动告知义务。

　　关于健康保险合同，保险公司在该保险投保单列明的告知事项中表述为“是否发生过甲状腺结节的情况”，李女士回答为“否”。因保险公司已明确询问是否发生甲状腺结节的情况，李女士未如实告知，而甲状腺结节属于与保险标的相关的情况，故保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。法院最终作出上述判决。

　　宣判后，双方当事人均未上诉，现该判决已生效。

法官说法

　　根据保险相关法律规定，被保险人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问负有如实告知义务，但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

　　本案中，被保险人在保险公司同时投保了重疾险和医疗险，并在相应投保单分别填写了健康状况告知，其中，重大疾病保险投保单上列明的告知事项为是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病，健康保险投保单上列明的告知事项为是否发生过甲状腺结节。经对比可以明显看出，重大疾病保险中的询问事项为概括性的，没有列明具体内容，在此情况下，被保险人不负有主动告知甲状腺结节的义务。而健康保险中的询问事项明确为是否有甲状腺结节，此时，被保险人即负有如实告知其2016年体检结果中载有甲状腺结节情况的义务。

　　因此，李女士在同一保险公司投保的两份保险，虽均未告知甲状腺结节情况，但发生了两种不同的法律后果。针对重大疾病保险，法院判决保险公司无权解除合同，并应当承担保险责任；针对健康保险，法院则判决保险公司不承担保险责任。

　　（文中人物均系化名）

转载于公众号：山东高法

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