保险人依据已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》主张被保险人不构成残疾的，不 予支持

保险人依据已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》主张被保险人不构成残疾的，不 予支持 

【案 由】保险纠纷 

【案 号】（2015）嵩民三初字第185号

【审理法院】河南省嵩县人民法院 

【审理程序】一审 

【裁判时间 】2015.12.28 

案例要旨 

被保险人的伤残等级是由法定的司法鉴定机构作出的结论，执行的是国家标准，而被保险人出示的 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险行业内部的规定，是行业标准，且该《人身保险 残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会保监法（2013）46号文件明文废止 ，保险公司又未在规定时间内申请重新鉴定，应对被保险人提交的鉴定意见书予以采纳。 石甲与某保险公司保险合同纠纷案 河南省嵩县人民法院（2015）嵩民三初字第185号民事判决书 （2015年12月28日） 

【案情】 某工程处于2014年4月24日向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害和意外医疗保险，意外责任保 险金额为180000元人民币，意外医疗责任保险金额为200000元人民币，保险期间为324天，保险费 26585.80元。2014年5月28日下午，务工人员石甲在工程处承建的移民扶贫搬迁安置工程的工地干活 时，不慎从三楼坠落至二楼受伤。经医院治疗，石甲右跟骨粉碎性骨折，住院69天，花费医疗费 7336.50元，卫生材料费250元。2014年7月24日，当地司法鉴定所将石甲的伤情评定为九级伤残。保 险公司依据保险条款的约定，认为只承担《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》1-7级意外残疾 保险金，而石甲的损伤属于工伤九级伤残，不符合保险责任范围。石甲不服某保险公司的拒赔决定 ，起诉至法院，要求赔偿七万元保险金。 

【判决书正文】

原告：石甲，男，汉族，住河南省嵩县。 

被告：某保险公司，住所地：郑州市金水路。

原告石甲因与被告某保险公司保险合同纠纷一案，原告石甲于2015年9月30日起诉，本院受理后，本 案适用普通程序，依法组成合议庭，于2015年11月17日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。

原告石甲诉称：某工程处于2014年初承建嵩县车村镇移民扶贫搬迁安置工程，原告经人介绍到该工 地务工。2014年4月24日，某工程处在被告处为包括原告在内的工地上的200名建筑工人投保《建筑 工程团体意外伤害保险》、《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》。2014年5月28日，原告在工地 干活时，不慎从三楼坠落至二楼受伤，后经鉴定已构成九级伤残，后原告到被告公司申请赔偿，但 遭到被告公司拒赔，故请求判令被告支付原告已垫付各项保险赔偿金70000元。

被告某保险公司辩称：1.原告违反保险合同相关约定，无理提出诉讼请求，依照保险合同约定，我 公司只承担1-7级意外残疾保险金给付，原告损伤属于工伤9级伤残，不属于行业9级伤残，不符合约 定的保险责任范围，我公司不应承担给付意外伤残保险金，而且原告的医疗费7336.55元已由某工程 处赔偿，我公司不应当承担给付意外医疗保险金；2.投保人某工程处在我公司投保时，我公司已履 行了明确说明义务，所签订的保险合同内容是双方真实意思的表示，我公司依据保险合同约定不承 担保险责任是有理有据的，应驳回原告的诉讼请求。

本案经审理查明：2014年4月24日，某工程处为其承建的嵩县车村镇移民扶贫搬迁安置工程在被告公 司为原告石甲等200名务工人员投保了《建筑工程团体意外伤害保险》（意外责任保险金额为 180000元）和《附加建筑工程意外团体医疗保险》（意外医疗责任保险金额为200000元，免赔额为 50元，赔付比例为90%），并向被告公司缴纳保险费26585.80元，该保险合同保险期间为324天，自 2014年4月25日零时起至2015年3月14日24时止。2014年5月28日下午，该工地务工人员石甲在该工地 三楼一人撬楼板时，不慎从三楼坠落至二楼受伤，当日被送往嵩县第三人民医院住院治疗，经诊断 ，其所受损伤为：右跟骨粉碎性骨折，并住院69天进行治疗，花费医疗费7336.5元，卫生材料费 250元。2014年7月24日，经洛阳光明法医临床司法鉴定所于2014年7月24日鉴定，证明原告石甲所受 损伤属九级伤残。 原告石甲属农业家庭户口，现有兄妹三人，应扶养的人员有其母李某，生于1941年5月15日，其女石 乙，生于1997年3月13日，其子石丙，生于2000年9月16日，均属农业家庭户口。

本院认为：依法订立的保险合同受法律保护。雇主某工程处为其雇员石甲在被告公司投保《建筑工 程团体意外伤害保险》和《附加建筑工程意外团体医疗保险》，并按约定向被告缴纳了保险费，保 险合同即成立，作为保险人的被告应当按合同的约定承担保险责任，履行合同义务，原告石甲作为 被保险人在保险期间内因工意外受伤，在没有证据证明石甲故意违背合同条款的情况下，被告应当 在保险合同约定赔偿范围内向原告石甲承担理赔责任。

本案属合同纠纷，不适用《最高人民法院关 于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定，故被告依法不承担原告石甲精神损害 抚慰金之损失。原告石甲的伤残等级是由法定的司法鉴定机构作出的结论，执行的是国家标准，而 被告出示的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险行业内部的规定，是行业标准，且该 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会保监发（2013）46号文 件明文废止，被告又未在规定时间内申请重新鉴定，对该鉴定意见书本院予以采纳。原告石甲因工 受伤从其他渠道得到的赔偿并不能免除被告的保险责任，也不能冲抵被告应承担的赔偿数额，故被 告辩称理由不成立，本院不予采纳。因《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》约定医疗费免赔额 为50元，赔付比例为90%，故被告应赔偿原告石某的医疗费用为（7586.5元-50元 ）×90%＝6782.85元。原告石甲的各项合理损失可认定为：1.医疗费用7586.5元；2.护理费67元 ×69天＝4623元；3.误工费67元×69天＝4623元；4.住院伙食补助费69天×20元＝1380元；5.营养 费69天×10元＝690元；6.残疾赔偿金共计39341.49元，其中①残疾赔偿金8475.34元×20年 ×20%＝33901.36元；②被扶养人员生活费，其母5627.73元×7年×20%÷3人＝2626.27元；其女 5627.73元×1年×20%÷2人＝562.77元；其子5627.73元×4年×20%÷2人＝2251.09元。根据《中华 人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》 第二条、第十四条、第三十一条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的 解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之 规定，判决如下： 一、被告某保险公司赔偿原告石甲医疗费6782.85元、护理费4623元、误工费4623元、住院伙食补助 费1380元、营养费690元、残疾赔偿金39341.49元，共计57440.34元，于本判决生效后二十日内履行 完毕； 二、驳回原告石甲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五 十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1550元，由原告石甲承担150元，由被告某保险公司承担1400元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提 供副本，上诉于洛阳市中级人民法院。 

审判长郭松峰 审判员刘磊 人民陪审员司会芳 二○一五年十二月二十八日 书记员付晓霖 

法院评论 ?

【评析】 1998年7月11日，中国人民银行下发银发［1998］322号《中国人民银行关于下发〈人身保险伤残程 度与保险金给付比例表〉的通知》，通知中明确“自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残 疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行”。1999年 12月13日，中国保险监督管理委员会下发保监发［1999］237号《关于继续使用〈人身保险残疾程度 与保险金给付比例表〉的通知》明确“各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度 的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行”。为进一步 规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好地保护投保人和被保险人利益，中国 保监会于2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监 发［2013］46号）废止了以上保监发［1999］237号文件，要求对需要调整伤残程度与保险金给付比 例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。2013年6月8日，中国保险行 业协会与中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，保险公司按照保监发［2013］46号 文件的规定调整伤残程度与保险金给付比例的相关保险条款。2014年1月17日，中国保监会发布的标 准编号为JR/T0083——2013《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发［2014］6号），要求各保险 公司遵照执行。 

本案中，法院认为，投保人在保险公司投保《建筑工程团体意外伤害保险》和《附加建筑工程意外 团体医疗保险》，并按约定缴纳保险费，保险合同成立，作为保险人应当按合同的约定承担保险责 任，履行合同义务，被保险人在保险期间内因工意外受伤，在没有证据证明被保险人故意违背合同 条款的情况下，保险人应当在保险合同约定赔偿范围内向被保险人承担理赔责任。被保险人的伤残 等级是由法定的司法鉴定机构作出的结论，执行的是国家标准，而被保险人出示的《人身保险残疾 程度与保险金给付比例表》是保险行业内部的规定，是行业标准，且该《人身保险残疾程度与保险 金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会保监法（2013）46号文件明文废止，保险公司又未 在规定时间内申请重新鉴定，因此，法院最终对被保险人提交的鉴定意见书予以采纳。